Excepciones, reclamos, apelaciones y determinaciones de cobertura de la Parte D

Esta sección contiene más información sobre sus derechos a presentar una apelación, solicitar una determinación de cobertura o presentar una queja.

¿Que es determinación de cobertura?

Una determinación de cobertura es la primera decisión que tomamos con respecto a la cobertura del medicamento que solicita. Si su médico o farmacéutico le informan que un determinado medicamento con receta no está cubierto, puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una determinación de cobertura.

¿Qué es una excepción?

Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura para una variedad de situaciones.

¿Cómo solicito una determinación o excepción de cobertura?

CVS Caremark
Attention - Prior Authorization - Part D
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

En línea: Solicitud de determinación de cobertura
PPO plans : 1-855-479-3657
HMO plans : 1-844-232-2316
Fax : 1-855-633-7673

Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar al: Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Recuerde que su médico debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Esta declaración debe indicar que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su afección porque ningún otro medicamento cubierto sería tan efectivo, o las medicaciones alternativas tendrían efectos adversos para usted. Si la excepción implica una autorización previa, un límite de cantidad u otro límite que hemos impuesto para ese medicamento, la declaración del médico también debe indicar que la autorización previa o el límite no serían adecuados para su afección, o tendría efectos adversos para usted.

Una vez presentada la declaración del médico, si era acelerada, le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas. Si la excepción fue una solicitud estándar, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas. Su solicitud se acelerará si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la máxima función pueden verse seriamente comprometidas a la espera de una solicitud estándar.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cualquier procedimiento que trata con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. No puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura. Si emitimos una determinación de cobertura desfavorable, puede presentar una apelación denominada "redeterminación" si quiere que reconsideremos y cambiemos nuestra decisión. Si nuestra decisión de redeterminación es desfavorable, usted tiene derechos adicionales de apelación.

¿Cómo solicito una apelación?

Si le niegan la solicitud, tiene derecho a apelar pidiendo una revisión de la decisión anterior. Debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días civiles a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos solicitudes estándares y solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito. Pídale al médico que le da la receta que se ponga en contacto con nosotros al:

CVS Caremark
Attention – Prior Authorization – Part D
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

En línea: Solicitud de redeterminación
PPO plans : 1-855-479-3657
HMO plans : 1-844-232-2316
Fax: 1-855-633-7673
Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar al : Los usuarios de TTY deben llamar al 711

Si se deniega su solicitud de apelación, tiene derecho a una apelación de nivel 2 (reconsideración) con una organización de revisión independiente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión de apelación de Clover Health. Para solicitar una reconsideración, puede utilizar los formularios de solicitud que figuran en esta página.

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier queja que no esté relacionada con determinaciones de cobertura. Puede presentar una queja si está insatisfecho de alguna manera con Clover o con una de nuestras farmacias de la red, siempre que la queja sobre la farmacia no esté relacionada con la cobertura de un medicamento con receta específico.

Para presentar una queja, usted o su representante pueden comunicarse con nosotros al:

CVS Caremark Medicare Part D - Grievances
P.O. Box 30016
Pittsburgh, PA 15222-0330

PPO plans : 1-855-479-3657
HMO plans : 1-844-232-2316

Fax : 1-866-217-3353

Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar al : Los usuarios de TTY deben llamar al 711

Como miembro del plan, la ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si queda insatisfecho con una parte de su cobertura. Medicare ha establecido una variedad de reglas sobre cómo los miembros deben presentar quejas y cómo Clover debe procesarlas. Si presenta una queja, debemos procesarla de manera justa. No se le puede cancelar la inscripción ni se lo puede penalizar de ninguna manera por presentar una queja. Según el asunto, una queja se manejará como una determinación de cobertura, una apelación o una queja. Para obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Clover, comuníquese con nosotros a:

Planes PPO: 1-855-479-3657
Planes HMO: 1-844-232-2316