Documentos para los planes de Georgia 2024
Detalles del plan (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
Cómo compartir formularios de información médica
Haga clic a continuación para acceder a los formularios que autorizan el intercambio de su información médica.
Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida
Formulario de nombramiento de representante
Configuración de una cuenta My Clover
El portal para miembros My Clover es el lugar donde puede administrar su información médica y de salud. Puede acceder a sus tarjetas de id., buscar un médico, explorar sus beneficios y administrar la configuración de intercambio de datos con aplicaciones de terceros que tienen acceso a su información médica.
Formularios de inscripción/membresía
Haga clic a continuación para acceder a los formularios relacionados con la inscripción y la membresía.
Para conocerlo 2024 (encuesta de evaluación de salud): PDF
Para conocerlo 2024 (encuesta de evaluación de salud): en línea
Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción 2024
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción 2024
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
Utilice estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Calificaciones de estrellas de Medicare
PPO: calificaciones del plan de Medicare 2023
PPO: caliticaciones del plan de Medicare 2024
Formularios de reembolso
Haga clic a continuación para acceder a los formularios de reembolso.
Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Consejo rápido: para facilitar el proceso de presentación de reclamos y un tiempo de respuesta más rápido a la decisión del reclamo, presente las solicitudes de reembolso de los medicamentos con receta pagados por los miembros en línea a través del portal web de Caremark (Caremark.com) y la aplicación móvil Caremark (disponible para Android y Apple).
Políticas
Lea las políticas de Clover Health y otra información aquí.
Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de comunicaciones confidenciales
Solicitud de acceso a información médica protegida
Solicitud de divulgaciones contables
Solicitud de modificación de la información médica protegida
Solicitud de restricción de información médica protegida
Consentimiento para la llamada de seguimiento de carta recurrente de medicamentos con receta
Documentos para los planes de New Jersey 2024
Detalles del plan (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
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Para conocerlo 2024 (encuesta de evaluación de salud): PDF
Para conocerlo 2024 (encuesta de evaluación de salud): en línea
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Formulario de inscripción 2024
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción 2024
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
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Apelaciones y quejas
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PPO: calificaciones del plan de Medicare 2023
HMO: calificaciones del plan de Medicare 2023
PPO: caliticaciones del plan de Medicare 2024
HMO: calificaciones del plan de Medicare 2024
Formularios de reembolso
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Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Consejo rápido: para facilitar el proceso de presentación de reclamos y un tiempo de respuesta más rápido a la decisión del reclamo, presente las solicitudes de reembolso de los medicamentos con receta pagados por los miembros en línea a través del portal web de Caremark (Caremark.com) y la aplicación móvil Caremark (disponible para Android y Apple).
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Solicitud de restricción de información médica protegida
Consentimiento para la llamada de seguimiento de carta recurrente de medicamentos con receta
Documentos para los planes de Pennsylvania 2024
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Apelaciones y quejas
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Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
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PPO: calificaciones del plan de Medicare 2023
PPO: caliticaciones del plan de Medicare 2024
Formularios de reembolso
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Formularios de reembolso de medicamentos con receta
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Política de cobertura fuera de la red
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Solicitud de divulgaciones contables
Solicitud de modificación de la información médica protegida
Solicitud de restricción de información médica protegida
Consentimiento para la llamada de seguimiento de carta recurrente de medicamentos con receta
Documentos para los planes de South Carolina 2024
Detalles del plan (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
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Consentimiento para la llamada de seguimiento de carta recurrente de medicamentos con receta
Documentos para los planes de Texas 2024
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