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Para obtener ayuda, llame a Clover al 1-888-778-1478 (TTY 711)

Ahora puede llamar a Servicios al Miembro los sábados y domingos de 8 a. m. a 8 p. m., hora local*

 

Programas de aseguramiento de calidad y manejo de medicamentos

 

Gestión de la utilización

Para ciertos medicamentos con receta, hemos establecido algunos límites adicionales en la cobertura. Estos límites garantizan que nuestros miembros utilicen las medicaciones de la manera más útil. Los límites también nos ayudan a controlar los costos de sus medicamentos. Los siguientes son algunos ejemplos de estas herramientas de gestión de la utilización:

Autorización previa

Para ciertos medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico necesita nuestra aprobación antes de poder obtener algunos medicamentos con receta. Si su médico no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos el monto del medicamento que cubriremos o el tiempo que lo cubriremos. Por ejemplo, cubriremos un máximo de 1 comprimido por día de Rosuvastatin.

Terapia escalonada

En algunos casos, su médico tendrá que recetar cierta medicación en lugar de otra para tratar sus afecciones. Sin embargo, si el medicamento resulta menos eficaz, entonces cubriremos el otro medicamento para tratar sus afecciones.

Sustitución de genéricos

Cuando haya un medicamento genérico y de marca disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán automáticamente medicamentos genéricos, a menos que su médico solicite lo contrario. Para saber qué medicamentos de marca se aprobarían, consulte nuestro Formulario de medicamentos. Si el medicamento no está cubierto, puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura.

 

Revisión de la utilización de medicamentos

A través de CVS Caremark, realizamos revisiones de medicamentos con receta para todos los miembros y garantizamos que esté seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que receta medicaciones. Revisamos sus registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas con las medicaciones, como los siguientes:

  • Errores de medicación
  • Medicamentos duplicados (porque toma otro medicamento para tratar la misma afección médica)
  • Medicamentos que no son ideales debido a su edad o sexo
  • Posibles interacciones negativas entre los medicamentos que toma
  • Alergias a medicamentos
  • Errores de dosis de medicamentos

Si identificamos un problema durante nuestra revisión, trabajaremos con su médico para corregirlo. Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Clover, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
 

Modificaciones de seguridad de puntos de venta de opioides a nivel del Formulario de medicamentos

Para alinearnos con la política de sobreutilización de opioides de la Parte D de Medicare de los CMS, nos asociamos con nuestro administrador de beneficios de farmacia, CVS Caremark, para implementar salvaguardias que protejan su seguridad y fomenten el uso adecuado de opioides recetados. Estos no pretenden ser límites de prescripción.
 

Modificación del suministro para siete días para pacientes que no han recibido opioides*
  • Diseñado para identificar a los miembros que no tienen antecedentes de una receta de opioides en los últimos 108 días y disminuir su suministro inicial a 7 días o menos
Actualización de rechazo suave de miligramo de equivalencia de morfina (MME) de 90 mg/día (modificación de coordinación de atención)*
  • Verifica la utilización excesiva de opioides a través de MME acumulativo de 90 mg/día en múltiples medicamentos y recetas. 
Modificación de rechazo suave de opioides/benzodiacepina en el punto de servicio (POS)*
  • Diseñado para identificar a los miembros que reciben una medicación de ambas clases de medicamentos
Duplicación de modificación de rechazo suave de opioide de acción prolongada en el POS*
  • Diseñado para identificar a los miembros con dos o más opioides de acción prolongada
Cambios adicionales en los opioides de CVS Health para los Formularios de medicamentos estándares de la Parte D*
  • Liberación inmediata antes de la de liberación prolongada antes de la autorización 
  • Límites de cantidad para los productos que contienen opioides basados en limitaciones de hasta 90 MME/día (cuando sea posible) o la dosis máxima aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA)

* Los pacientes en tratamiento oncológico activo, los pacientes con anemia falciforme, los residentes de atención a largo plazo (LTC), los pacientes en cuidados paliativos y los pacientes con tratamiento asistido por medicación (MAT) con buprenorfina están exentos de estas modificaciones.

 

Solicitamos que los proveedores respondan de manera oportuna a las solicitudes de la farmacia de información adicional relacionada con las alertas de seguridad de opioides. Asegúrese de que su personal de guardia sea consciente y responda con urgencia al servicio de comunicación de la farmacia. Esto evitará retrasos en el tratamiento farmacológico necesario.

Si tiene preguntas, llame al número de Atención al Cliente de CVS Caremark que figura en su tarjeta de id. de miembro de Clover. Para los planes PPO, llame al 1-855-479-3657. Para los planes HMO, llame al 1-844-232-2316.


Manejo del tratamiento farmacológico

El programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico identifica a los miembros que están en riesgo de tener posibles problemas relacionados con las drogas, ayudándolos a comprender mejor los medicamentos que toman.

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